Vitamine hydrosoluble d'origine exclusivement microbienne, présente dans les seuls aliments d'origine animale. Elle est cofacteur de la méthionine synthase (recyclage de l'homocystéine, cycle des folates) et de la méthylmalonyl-CoA mutase. L'ANSES retient un apport satisfaisant de 4 µg/j chez l'adulte, valeur révisée à la hausse par rapport aux références antérieures.
Son absorption est complexe : libération gastrique par l'acide et la pepsine, liaison à l'haptocorrine, transfert au facteur intrinsèque, puis captation par le récepteur cubam de l'iléon terminal. Toute rupture de cette chaîne expose au déficit. Les réserves hépatiques, de deux à cinq ans, expliquent la latence d'apparition des signes. Les situations à risque sont bien identifiées : régimes végétaliens et végétariens stricts, sujets âgés (maldigestion des cobalamines liées aux protéines alimentaires), gastrite atrophique et maladie de Biermer, chirurgie bariatrique, maladies iléales, traitements au long cours par inhibiteurs de la pompe à protons ou metformine. Aucun végétal ne constitue une source fiable : la spiruline et les algues apportent des analogues inactifs susceptibles de fausser les dosages.
Points de vigilance. Le dosage sérique manque de sensibilité et de spécificité. Un taux inférieur à 148 pmol/L (200 ng/L) associé à des signes cliniques ou hématologiques, ou à une élévation de l'homocystéine ou de l'acide méthylmalonique, constitue un critère reconnu ; entre 150 et 300 pmol/L subsiste une zone grise où l'holotranscobalamine et surtout l'acide méthylmalonique apportent une information de deuxième intention, ce dernier étant faussé par l'insuffisance rénale. Un apport élevé en folates peut corriger l'anémie macrocytaire tout en laissant évoluer l'atteinte neurologique : la B9 ne doit jamais être supplémentée à forte dose sans avoir vérifié le statut en B12. Ne pas doser sous supplémentation en cours. Le diagnostic étiologique d'un déficit et sa prise en charge, orale ou parentérale, relèvent du médecin ; le professionnel formé en micronutrition repère les situations à risque et oriente.
